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徒手经皮椎弓根技术微创治疗胸腰椎骨折
邵松,王庆坤,曹庆(安徽省六安市人民医院,安徽 六安 237005)摘要 目的:探讨徒手微创经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的可行性及其疗效。方法:20例胸腰椎骨折病例,男13例,女7例;年龄28-65岁,平均48.2岁。此组病例损伤平面以下均无神经功能损害、无双下肢及大小便障碍.在C形臂X线的定位下确定需要固定的椎弓根根部,做4个1.5厘米长的切口,固定与复位均在4个小切口内完成。结果:所有病例均获随访,时间9-18个月,平均12个月,术后患者椎体高度均有不同程度恢复,椎体后凸畸形获得不同程度矫正。手术时间约1.5小时,出血量约80毫升。结论:徒手微创经皮椎弓根螺钉内固定手术操作简便、安全可靠。具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。关键词 胸腰椎骨折, 外科手术,微创胸腰椎骨折后路椎弓根系统内固定已被临床证实是安全可靠的。传统的开放手术方式须做广泛的软组织剥离,手术创伤大。笔者认为有些胸腰椎骨折可采用微创技术治疗,现将2009年4月-2011年7月,对20例胸腰椎骨折进行经皮穿刺椎弓根螺钉内固定取得满意疗效,现报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料 本组20例,男13例,女7例;年龄28-65岁,平均48.2岁。受伤至手术时间3-10天,平均4.5天。受伤原因:交通事故伤6例,高处坠落伤9例,重物砸伤5例,损伤节段:胸11椎体2例,胸12椎体4例,腰1椎体6例,腰2椎体3例,腰3椎体2例,胸11胸12椎体1例,胸12腰1椎体2例。根据Denis分型:压缩性骨折12例,爆裂性骨折8例.X线片显示:椎体受压为原有椎体高度的1/2有13例,2/3有7例.成角畸形均大于20°。CT显示:椎体后缘骨块突入椎管小于1/4有16例,小于1/2有4例,所有病例均无全椎管占位。损伤平面以下均无神经功能损害、无双下肢和大小便障碍。1.2 手术方法 (以单节段为例)全身麻醉成功后,患者俯卧位行体外牵引复位"首先用形臂线机定位骨折椎体,用记号笔做体表标记,再在C形臂线机下体表标记出伤椎上下相邻椎体的椎弓根部,以这4个椎弓根根部的投影点为中心,各做4个1.5长的切口。在C形臂线机引导下拧入4枚椎弓根螺钉,在同侧相邻切口间打一皮下隧道,将棒沿皮下隧道穿入,并在4个小切口内将棒与椎弓根螺钉稍做固定,装入特有的复位装置,在C形臂线机引导下复位,直至矫正后凸畸形、恢复骨折椎体及椎间隙正常高度,将4个钉棒结合部拧紧,安装内固定器后,冲洗并缝合4个切口。2 结果 本组均在经皮穿刺下完成操作,无微创手术失败而改行开放手术者。所有病例均获随访,时间9-18个月,平均15个月。手术时间50-120分钟,平均60分钟。术中出血量30-280毫升,平均80毫升。平均术后3天带腰围下床活动,1周后出院,1个月后恢复轻度工作。3 讨论3.1 技术要点 术前必须认真进行C形臂线机定位,正位像两侧椎弓根投影对称。棘突居中,侧位像椎弓根显示清晰。进针点为椎弓根两眼睛中点外侧缘,正位投照时,导针进入后其针头距离上终板约1.0厘米,距棘突中线约1.0-1.5厘米。椎弓根轴心位投照时,定位克氏针针尖不超越椎弓根“眼睛”周边;侧位像上应为椎弓根中轴线上,平行于上终板。正位投照像针尖接近或超越中线,或椎弓根轴心位投照像针尖超越椎弓根“眼睛”,提示进入椎管,应退出导针。皮下肌肉隧道沿肌纤维钝性分开,隧道要宽松,两螺钉尾端形开口相对,需在同一直线上便于钉棒安装。3.2 手术适应证与禁忌证手术适应证:椎体高度丧失大于原有的1/2,脊柱不稳定者;脊柱生理曲线丧失,后凸畸形>20°,但无损伤平面以下的神经功能损害的患者,均无须进行椎板减压。如脊柱骨折严重,同时伴有损伤平面以下的神经功能损害,需要进行彻底的椎管减压,则不能采用该微创技术。手术禁忌证:伴有2个以上椎体压缩性骨折;伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折者;有出血倾向的患者;不能耐受手术者。3.3 技术治疗胸腰椎骨折的机制后纵韧带在椎体后中央水平最厚,在椎间盘与椎骨相连处向两侧逐渐变薄,其宽度在椎间盘水平宽于椎体水平,腰1-腰3椎体宽于腰4、腰5椎体和胸段,因此下腰椎产生的间接复位作用不如胸腰段,胸腰段间接复位作用效果佳。除后纵韧带外,还发现能使椎体后壁骨折间接复位的另一途径是位于后纵韧带深部下面的椎体后壁与椎间盘的连接,其作用可能较后纵韧带更重要。实验表明,单纯靠后纵韧带产生的间接复位在一个节段至多能使椎管受压的35%得以恢复,再加后路器械和过伸体位依靠后纵韧带和椎体后壁与椎间盘的连接等,能使爆裂性骨折椎管受压恢复到较好程度。因此利用后纵韧带、椎间关节软骨及椎间盘轴向撑开力使椎管内占位小骨块有限闭合复位回纳原理和经皮椎弓根螺钉结合皮下隧道和垂直安装原理,达到使伤椎恢复椎体及椎间隙正常高度的目的进而恢复脊柱的生理曲度,维护节段完整性和稳定性。但一般适用于神经症状较轻,以前柱压缩为主,椎管内占位小于1/4-1/3矢状径的胸腰段脊柱骨折。其优点为最大程度减少对后柱稳定性的破坏,减少组织损伤和肌肉剥离,严格地说可以减少椎旁肌的血管神经破坏,从而维护脊柱软组织的平衡,避免脊柱活动影响。无论是住院时间还是术中出血均大为减少,具有术后恢复快、住院时间短、切口小、平整美观、费用少等优点。目前经皮椎弓根螺钉内固定系统应用于胸腰椎骨折前景看好,但没有长期的随访资料证实其远期疗效。总之,微创技术是脊柱外科手术的发展方向、笔者认为手术治疗胸腰椎骨折具有以下优点:切口小、出血少、手术所累及或损伤的组织小、患者术后恢复快。本组病例,切口为4个,约1.5厘米长;手术时间约1.0小时;出血量约80毫升;患者第3天即可下床活动,1周后即可出院。参考文献1 Lowey GL,Kulkarni SS. Posterior percutaneous spine instrumentation. EurSpine,2000,9(1):26-30.2池永龙,徐龙梓,林焱,等. 微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的初步探讨.中华外科杂志,2004,42(21):1307-1311.3董扬,徐建广,陈砀,等.微创技术治疗胸腰椎骨折.临床骨科杂志,2005,8(1):5-6.4王华东,史亚民,李利. 经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎新鲜爆裂骨折治疗中的应用.中国矫形外科杂志,2003,11(1):88-90.5刘中波,霍齐,聂志红,等. 经椎弓根植骨治疗脊柱胸腰椎爆裂骨折.中国矫形外科杂志,2000,7(12):1226-1227.